Medicina Integrata, anatomia di una scelta

di Andrea Dei, su “HIMed”, novembre 2011

La medicina è largamente determinata dalla società nella quale si sviluppa e come tale va definita come una espressione socioculturale del pensiero, del costume, dell’economia, della politica e del sentimento religioso di una società umana. Tale espressione è determinata dalle decisioni di politica sanitaria, dai capitali dell’industria privata, dai desideri degli utenti della salute e dalla capacità di influenza dei media. Questa multidipendenza la rende una realtà estremamente complessa e difficile da semplificare, al di là delle pretese che sono alla base del patto sociale che negli ultimi centocinquanta anni ha coinvolto le istituzioni da una parte e l’accademia e gli ordini dei medici dall’altra. Tale patto ha avuto come conseguenza la creazione di una ortodossia, quale è quella rappresentata dalla biomedicina (o medicina accademica moderna), che istituzionalmente costituisce la cultura ufficiale per esercitare la professione medica nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale.

La creazione dell’ortodossia è una logica conseguenza del patto sociale, dal momento che l’accademia e gli ordini, nel sottoscriverlo, potevano garantire solo la legittimazione culturale e non la capacità professionale dei propri laureati e iscritti. Caratteristica di tale legittimazione culturale è stato l’esercizio della professione medica con conclamata giustificazione di un supporto scientifico, vero o preteso tale, con il quale l’ortodossia è solita caratterizzare la comprensione e la spiegazione della natura della malattia e conseguentemente la proposta di intervento terapeutico. Poichè il progresso delle conoscenze metteva in luce la pretenziosità della giustificazione in nome della parola “scienza”, si è preferito successivamente parlare di giustificazione sulla base di dimostrazione di efficacia o dell’esistenza di evidenza, anche se in ambito clinico i meno accorti e i più sprovveduti continuano a parlare di una medicina ortodossa basata su rigorosi canoni scientifici. Tale impostazione ha portato a degli enormi successi per la risoluzione di alcune patologie e alla messa a punto di numerosi farmaci salva-vita, ma si è rivelata insoddisfacente, se non spesso addirittura inefficace, nel trattamento di numerose patologie croniche.

La cosiddetta ortodossia basata sull’evidenza tuttavia continua a negare cotale evidenza di insuccesso, limitandosi al più al tentativo di cura del sintomo rispetto alla ricerca dell’origine dello stato di malessere.

Questa constatazione però non ha limitato il tentativo di imporre una morale comune propagandando l’inattaccabilità intrinseca di un modello culturale che, appellandosi al supporto della univocità dei criteri di un rigoroso metodo scientifico, pretende di preordinare e regolamentare una realtà difficile e complessa come lo stato di salute dei cittadini, condizionandone le scelte. Questo tentativo può essere giustificabile da molti punti di vista, meno che da uno, che purtroppo è proprio quello scientifico. Resta altresì da sottolineare come tale tentativo possa essere neanche troppo velatamente dettato da convenienza, opportunità politica, connivenza istituzionale o pressione di gruppi di potere. L’importanza e l’influenza di questi fattori non saranno qui oggetto di trattazione, ma il dimenticarli è da definirsi autolesionismo.

Esempio clamoroso ricordiamo essere stata l’inconsistenza dell’allarme rosso lanciato dall’OMS per la pandemia da virus H1N1, che ha costituito un incredibile autogoal nell’esprimere tale tentativo e ha richiamato alla memoria anche delle menti semplici quel “Il re è nudo” della novella di Andersen. Ma prima ancora si era dovuto assistere a un’altra farsa che era quella della medicina delle evidenze (EBM) [1], che tratteremo più estesamente in un altro contributo. Tale dottrina è stata palese testimonianza di un comportamento puerile, esaltando un paradigma che si basava essenzialmente sulla quantificazione di una serie di parametri osservabili, e quindi oggettivi, e contemporaneamente proponendosi come ricerca di una medicina basata sul paziente (e quindi specifica e soggettiva).

Va da sè che questa concezione porta a ridurre, condizionare e recintare il concetto stesso dell’atto del curare e di quello di guarigione come esito di successo dell’interazione medico-paziente. Infatti tale visione porta ad annullare e vanificare il bravo professionista che pensa, valuta, discerne, intuisce e decide responsabilmente sulla base della propria esperienza e della propria cultura.

Al di là degli infortuni, il grande limite della biomedicina si ritrova nella sua stessa definizione che, usando le parole Eric Cassell [2], porta a privilegiare la conservazione della struttura di un organismo rispetto alla conservazione della funzionalità, quella del corpo rispetto a quella della persona, e a tenere in maggior conto sia la sopravvivenza rispetto allo stato di normalità che la lunghezza della vita rispetto alla qualità della vita. Tale disegno ha un carattere teleologico nella medicina ortodossa: con lo sviluppo della scienza e della tecnologia si riuscirà ad abbattere praticamente la sofferenza umana. Per realizzare questo proposito si mira a costituire una disciplina rigidamente regolamentata esercitata da professionisti super-specializzati. Ci si dimentica però che nello sviluppare una società che ignora la morte e che mira a un perenne stato di benessere si viene a trascurare uno degli aspetti principali dell’essere umano, che è appunto la sofferenza.

Scrivo tutto questo esprimendo una grande ammirazione per tutti coloro che negli ultimi centocinquanta anni si sono adoprati per contribuire allo sviluppo di una cultura e di una tecnologia che hanno segnato profondamente la storia dell’umanità. Tuttavia non posso fare a meno di sottolineare come negli ultimi venti anni un numero sempre maggiore di cittadini abbia ritenuto opportuno tradire l’ortodossia, ricorrendo, spesso a proprie spese, ad altri strumenti terapeutici per la cura della propria salute.

Questi strumenti terapeutici si sono sviluppati insieme alla medicina ortodossa attraverso l’elaborazione di alcuni ancestrali strumenti dell’arte del curare come nel caso dell’osteopatia, la chiropratica o la fitoterapia, oppure si basano su paradigmi differenti come nel caso del- l’omeopatia, della omotossicologia o della medicina antroposofica. Altri infine sono stati importati nei paesi occidentali facendo tesoro di esperienze millenarie di altre civiltà come l’agopuntura, la medicina ayurvedica e la medicina tibetana. Tutte queste tecniche terapeutiche sono state riunite dalla letteratura occidentale in un unico gruppo e definite essere utilizzate da medici esperti in medicine prima definite “alternative”, poi non-convenzionali e infine, introducendo un attributo auspice di concordia e non di contrapposizione, complementari (CAM). Questa ultima scelta attributiva era giustificata dal fatto che i professionisti che le utilizzavano erano prima di tutto medici laureati nelle stesse università di quelli professanti la medicina ortodossa, e che molti di quei professionisti erano soliti utilizzarle come ulteriore strumento terapeutico a quello dettato dalla biomedicina.

Si deve notare che anche quest’ultima definizione di medicine complementari, se si va a vedere la letteratura internazionale, non sembra soddisfacente. La stessa etichetta di integrata o integrativa che prevede o l’espressione di più metodologie terapeutiche o la sinergia di più esperti in discipline diverse è tuttora utilizzata in maniera contraddittoria in accordo alla carenza di un preciso disegno di sviluppo culturale.

Nascita di una legittimazione

E’opinione comune che il gradimento espresso dal pubblico nei confronti di pratiche terapeutiche non contemplate dalla medicina ortodossa sia dovuto al desiderio di un sistema di cura meno aggressivo e più personalizzato. Questo è indubbiamente vero e va ascritto alle cause del successo delle CAM e di quella che abbiamo definito Medicina Integrata. Storicamente questo movimento nasce alla fine degli anni sessanta nella baia di San Francisco come corollario di quel fecondo movimento di controcultura che è stata la New Age. Tale movimento, riscoprendo i valori della spiritualità, della meditazione, dell’ambientalismo in nome di una rivolta contro gli schemi politici, sociali e culturali imposti dall’ordinamento politico e religioso delle civiltà occidentali, adottò le pratiche terapeutiche non ortodosse in nome di una filosofia olistica dell’individuo.

Se il pacifismo a livello sociale e l’eclettismo, che implicava l’esplorazione interiore a livello individuale alla ricerca della propria spiritualità, erano le caratteristiche salienti di questo movimento, è importante ricordare che questo mosse l’interesse dei giovani occidentali verso un mondo fatto di valori più semplici, più diretti e più soddisfacenti quale quello millenario delle civiltà orientali. Si deve a questo l’introduzione di elementi della cultura orientale nella società californiana, includendo pratiche terapeutiche o modelli di vita che la civiltà industriale e post-industriale non avevano fatto conoscere o non avevano mai considerato.

Giova ricordare che nello stesso periodo l’Europa era scossa da altri tipi di rivolte come quella studentesca del ‘68, della quale lo scrivente per non esaltanti motivi di età ha avuto esperienza diretta, o quella dei Provo, che avevano obbiettivi ben diversi da quelli della New Age. Il movimento californiano si diffuse prima nei paesi anglofoni e successivamente nei paesi occidentali con sfumature diverse e un numero sempre maggiore di medici e infermieri si avvicinò a quella cultura che si distingueva da quella convenzionale. Da questo nacque un movimento spontaneo, amorfo e non regolato, come era naturale che fosse, visto che originava da un pensiero che privilegiava l’individualità rispetto all’inquadramento collettivo.

Ne fanno fede la stessa definizione di CAM che deriva dal compromesso fra il complementary europeo e l’alternative nordamericano e le fantasiose giustificazioni di evidenze adottate dai professionisti che praticavano tali metodologie. Questo portò Paul Root Wolpe, una grande figura della scienza contemporanea nonché grande interprete della relazione uomo-scienza, a scrivere che le CAM sono “quello che i sociologi definiscono una categoria residua” nel senso che “non sono definite dall’esistenza di una propria coerenza ma dalla loro esclusione dalle altre categorie della medicina”.
Il difetto di coerenza non ha tuttavia limitato il successo delle CAM. I dati riportati da fonti istituzionali accreditate mostrano che il numero dei disincantati dall’ortodossia sta aumentando in progressione costante in tutti i paesi occidentali con punte del 75% in Germania e Francia, 50% negli USA, Giappone e Australia, 38% in Belgio e circa il 20% in Italia. Ma non c’è dubbio che il referendum tenuto in Svizzera il 17 maggio 2009 costituisca una pietra miliare per ufficializzare tale tendenza. In tale occasione il 67% dei votanti si è espresso a favore dell’introduzione di cinque medicine complementari (omeopatia, fitoterapia, agopuntura e medicina tradizionale cinese, neuralterapia, medicina antroposofica) nella Costituzione della Confederazione, sovvertendo le decisioni del Ministero Elvetico per la Salute che, ignorando i risultati di uno studio denominato PEK sull’appropriatezza di tali pratiche, aveva cancellato dal sistema sanitario nazionale le cinque medicine menzionate. Tale espressione di volontà popolare ha fatto sì che le medicine suddette siano entrate di diritto nel servizio sanitario nazionale al pari della medicina ortodossa, siano di fatto rimborsabili purchè prescritte da un medico esperto nelle medicina complementare specifica e che siano oggetto di insegnamento nei corsi di laurea in medicina delle università della Confederazione.

E’ importante sottolineare come la gran parte di questi cittadini non rifugga dalla medicina accademica, ma di fatto abbia deciso di utilizzare modelli terapeutici la cui efficacia spesso manca del supporto che la medicina accademica ritiene di aver raggiunto, opinione che lo scrivente ritiene ampiamente giustificata almeno nell’ambito delle conoscenze attuali. Per questo motivo sembra che il modello terapeutico di successo sia quello della medicina integrativa, nella quale un medico utilizza sia la medicina convenzionale che una o più discipline che abbiamo indicato genericamente come CAM, nella cura del paziente. Tutto questo comporta alcune riflessioni obbligatorie. La migrazione popolare verso le CAM non dipende da una deficienza del Servizio Sanitario Nazionale, visto che si verifica in pressoché uguale misura nei diversi paesi, indipendentemente dall’organizzazione con la quale i servizi vengono ad essere erogati. Altresì non è nemmeno presumibile che possa dipendere dalla relazione medico-paziente, che è nota prevedere, a seconda del costume e dell’educazione di un popolo, un comportamento più o meno paternalista o più o meno autoritario da parte del professionista.

Bisogna quindi concludere che tale rivoluzione è qualcosa di più intimamente connesso alla cura della salute e che riguarda in ultima analisi l’essenza della medicina, e che quindi la dimensione di uno stato di malattia o di malessere, come viene interpretato da un paziente, non è sufficientemente esperita dalla medicina ortodossa. Pertanto tale spostamento va interpretato non come il risultato di una scelta ideologica, anche se può esserlo in qualche caso, quanto piuttosto di una scelta pragmatica motivata da risultati soddisfacenti. Il punto è quindi questo: ancorchè non supportate da una legittimazione scientifica come si verifica nel caso della medicina ortodossa, le CAM hanno ricevuto una legittimazione empirica che le ha rese gradite alla massa degli utenti della salute.

L’opinione dello scrivente al proposito è chiara: le CAM e la medicina ortodossa seguono due diversi paradigmi. Le prime, anche quando postulano teorie scientifiche improponibili, possono essere accettate come metodi operazionali, in quanto seguono di fatto lo stesso software di autoprotezione che adotta l’organismo umano per conservare la propria identità. Per contro la medicina ortodossa prescinde nei suoi interventi terapeutici dall’esistenza di tale meccanismo e va sottolineato che l’ignorarlo non è stato storicamente oggetto di cultura, ma spesso di scelta consapevole per supportare il modello dell’accademia. Ritorneremo su questo punto quando in un altro contributo si parlerà di ormesi e si sottolineerà come negli anni trenta si decise di ignorare l’esistenza del fenomeno e di cancellarla dai testi accademici, visto che contraddiceva le affermazioni dell’ortodossia. Di fatto, di fronte all’evidenza dell’azione stimolatoria di una bassa dose di una qualsiasi sostanza e di una inibitoria ad alta dose nei confronti di un organismo vivente, si decise di limitare arbitrariamente la scala dimensionale a livello terapeutico alla sola dose inibitoria e di codificare tale scelta attraverso i criteri della Food and Drug Administration. Era avvenuta la canonizzazione della medicina ortodossa, da targare come “medicina degli anti”.

Contrapposizione di paradigmi

La medicina ortodossa e le diverse CAM seguono paradigmi differenziati, le cui caratteristiche non sono semplicemente confrontabili. Volendo addivenire a una schematizzazione si può dire che i metodi terapeutici sostanzialmente si dividono in due grandi categorie a seconda che prevedano l’esistenza di un sentimento di fiducia o meno che si ha nei confronti della capacità di un organismo malato di dare origine al processo di autoguarigione. Se tale sentimento di fiducia esiste, l’intervento medico può consistere nell’indurre una sottile interferenza atta a favorire cotale processo. Se viceversa si ritiene che la capacità di autoguarigione non sia sufficiente, il modello terapeutico che ne consegue parte dal presupposto che tale capacità possa o debba essere ignorato. Nel primo caso il punto da sottolineare è che la malattia è vista come uno stato di generale disequilibrio e l’atto della guarigione la restaurazione del normale equilibrio. Pertanto la stimolazione implica sempre il coinvolgimento del paziente, che consapevolmente adotta nei confronti di se stesso un approccio mente-corpo che diventa una causa primaria della sua guarigione. Molte terapie non ortodosse fanno di questo coinvolgimento una delle colonne portanti della metodologia, anche se, come insegnava lo stesso Ippocrate, si deve accettare che le capacità di autoguarigione sono limitate.

Nel secondo caso la malattia è vista come la risultante del cattivo funzionamento di un meccanismo biologico e l’intervento terapeutico è volto ad inibire tale meccanismo. Quest’ultimo è il paradigma sul quale si basa la medicina ortodossa e per questo motivo è stata definita precedentemente come medicina degli anti- (anti-infiammatori, anti-biotici, anti-depressivi, etc.). Essa non necessariamente prevede un ruolo attivo da parte del paziente, perché l’inibitore del meccanismo biologico è assunto agire indipendentemente dalla volontà del paziente. Questo processo implica spesso una forte perturbazione che, anche se può essere risolutoria per rimuovere la malattia, può provocare effetti indesiderati, danneggiando altri meccanismi biologici (i cosiddetti effetti collaterali). Questi effetti indesiderati spesso sono irreversibili e, nella pratica, quel software di autoprotezione prima ricordato viene danneggiato col risultato di comportare una limitazione permanente alle capacità di difesa. Questo è quanto espresso nelle parole di Cassel, che prima abbiamo ricordato e che definiscono l’essenza determinista e meccanicistica della biomedicina.

L’innaturale attrattiva delle CAM

La domanda che a questo punto si affaccia è la seguente: la gran parte delle CAM ha una storia secolare, anzi si può tranquillamente dire che l’introduzione della parola “scienza” che si verificò alla nascita della medicina occidentale moderna per contrapporla alle medicine complementari costituì chiaramente un abuso, dal momento che per teoria e pratica al tempo le CAM erano indubbiamente superiori alla biomedicina di allora. Ma bastò che un dentista, Morton, introducesse l’anestesia generale nel 1846 per rivoluzionare la chirurgia, che Semmelweis formulasse nel 1847 il concetto di antisepsi suggerendo di lavarsi le mani per limitare i casi di febbre puerperale, che si abbandonasse quell’uso di gabellare per farmaci dosi da cavallo di arsenico e mercurio, cosa che provocava la derisione e il dileggio da parte degli omeopati, e che si limitasse l’uso del salasso, purga e induzione del vomito come panacea per tutte le malattie, per parlare di medicina basata sulla “scienza”. Eppure va ricordato che questa parola è stata il cavallo di battaglia per consolidare il monopolio della biomedicina sia a livello istituzionale che accademico, anche se fino ai primi del Novecento l’essere visitato da un medico e seguire le sue prescrizioni terapeutiche secondo la sua inter-pretazione della biomedicina, costituiva per il paziente un evento che poteva dare esiti vantaggiosi o nefasti con uguale probabilità. L’atto medico in altre parole rientrava nel gioco d’azzardo.

Perché allora non si è verificato quel movimento che si osserva attualmente, ma al contrario il pubblico ha accettato supinamente il benefizio e lo spregio della medicina ortodossa? E perché proprio ora che la medicina ortodossa ha accresciuto le sue conoscenze, che può utilizzare tecnologie estremamente più raffinate e soprattutto meno invasive, che ha a disposizione farmaci sempre più potenti, si deve assistere all’aumento di attenzione del pubblico verso modelli di medicina che l’ortodossia ha sempre irriso, combattuto e cercato di cancellare? La risposta sta probabilmente in una serie di fattori, che hanno portato il pubblico degli utenti dei paesi occidentali a formulare un giudizio di inade-guatezza del modello terapeutico proposto dai vari servizi sanitari nazionali. Questo è stato oggetto di discussione in diverse sedi, e i motivi accampati sono numerosi.

Numerosi sociologi affermano che quanto si sta verificando sia una naturale conseguenza della globalizzazione che per tradizione si fa partire dalla fine della guerra fredda. Questo ha portato sì a un’aberrazione visto che si sanzionava la libera circolazione dei capitali e non dei cittadini, ma ha permesso di sviluppare una dimensione planetaria dei problemi della salute. Il contributo della globalizzazione implica numerose prospettive e ha avuto un serio impatto sulle decisioni delle organizzazioni internazionali. Questo perché la globalizzazione ha dato origine alla migrazione dei popoli e con essa all’affermazione del multiculturalismo. Ricordo solo che questo è stato uno dei fattori che ha determinato le scelte dell’OMS portandola a formulare tre risoluzioni (1972, 1977, 1978) auspicanti l’integrazione dei diversi sistemi di cura fossero essi ortodossi o no, fossero espressione della tradizione o del progresso delle conoscenze, in un unico modello medico con caratteristiche compatibili con la situazione di assistenza che si poteva realizzare nei paesi in via di sviluppo. Tale modello deve intrinsecamente presentare caratteristiche in cui si realizzino le influenze reciproche delle diverse culture. Questo implica lo sviluppo di modelli cooperativi che incorporino le diverse tecniche terapeutiche allo scopo di soddisfare la esigenze più elementari dei diversi popoli.

L’affermazione del modello di una medicina di ispirazione pluralista rientra pienamente in questo auspicio e lo sviluppo tecnologico della comunicazione favorisce questo disegno, permettendo un’amalgama fra le culture. La risoluzione del 2002 reitera questo proposito e chiede uno sforzo internazionale affinchè si arrivi all’espressione di un modello legittimato. Lo sviluppo della medicine integrativa e integrata non ha quindi solo una ragione di affermazione culturale di un movimento nato in occidente in un ambiente nel quale la situazione economica e istituzionale lo favoriva, come sono soliti affermare i sociologi. I sociologi sottolineano altresì come questa rivoluzione si accompagni all’aumentato livello di disponibilità finanziaria e di ricerca di stato di benessere degli utenti. L’impostazione della biomedicina è mirata alla rimozione di un’anomalia anatomica o fisiologica, e la guarigione è vista come la normalizzazione di una serie di parametri biologici. In altre parole la biomedicina centra il suo obbiettivo sulla malattia e non sulla persona, perseguendo la logica cartesiana del meccanismo da riparare. In realtà se la cosa vien vista dalla parte del paziente, la malattia è la perdita di un modo personale di stare al mondo e di interagire con esso. Il processo di guarigione significa riacquistare il modo normale di interazione. La diagnosi e la terapia non possono quindi prescindere dal verificare cosa significa la perdita dello stato di salute per il paziente, né tanto meno possono trascurare l’importanza delle esperienze di vita, delle vicende personali e di altre particolarità soggettive del paziente.

La cosiddetta medicina dell’ascolto e della narrazione è estremamente importante per arrivare a formulare una diagnosi corretta e a prescrivere una terapia appropriata. Perché cambia il concetto di guarigione: non più il pervenire alla normalizzazione di una serie di parametri biologici, quanto piuttosto il reintegrare l’individuo nel suo modo normale di interazione col mondo. E questo è quello che i pazienti trovano nelle CAM, potendo contare su una disponibilità finanziaria, che prima non avevano, e una maggiore cultura sul mantenimento della salute dovuta a una maggiore facilità di accesso all’informazione, ma soprattutto ritrovando in esse valori desueti a partire dall’anamnesi che fin da Ippocrate era ritenuto strumento di grande importanza a livello terapeutico e che invece la biomedicina tende a trascurare. Influenza di una moda o piuttosto motivi di drop-out, ovvero civiltà dei consumi, vengono parimenti tirati in ballo, ma mi sembrano meno rilevanti. Per certo i pazienti non sono interessati a privilegiare una prassi terapeutica basata sulla scienza, che viene loro proclamata essere oggettiva, quando devono risolvere la loro pena e la loro sofferenza, che sono per natura soggettive. La fede religiosa non conforta chi non la possiede, e così la scienza per il malato è una monade che non dà il calore, il comfort e la rassicurazione di cui ha bisogno. Anche perché la scienza dell’ortodossia troppe volte mostra la corda su malesseri che affliggono cronicamente l’individuo. Questo insuccesso è una delle cause che porta i pazienti ad essere attratti dalle CAM perché esse prevedono metodi terapeutici che si adeguano e seguono i processi della natura e che si focalizzano sui bisogni individuali dei pazienti stessi, sia per la rimozione del malessere che vivere in uno stato di benessere. E’ logico che questa aspettativa ha dei limiti ed è compito e responsabilità dei medici esperti in CAM di render chiaro ai pazienti quali possano essere le reali aspettative di guarigione, il che purtroppo non sempre avviene.

Ai motivi sopramenzionati si può aggiungere anche il fatto che lo sviluppo della bioetica negli ultimi quaranta anni ha prodotto uno sforzo considerevole per l’umanizzazione della medicina. La legislazione di molti stati prevede la regolamentazione dei diritti dei pazienti e l’introduzione del consenso informato ha permesso di ridefinire la relazione medico-paziente. Questo almeno è quanto sostengono i bioetici, ma è pur vero che, a parte rare eccezioni, i bioetici si sono appiattiti sul pensiero della medicina ortodossa, giustificandone le scelte e purtroppo anche i fini e soprattutto astenendosi da qualsiasi critica che potesse far innervosire i poteri forti. Per questo motivo trovo che il contributo della bioetica alla rivoluzione in atto è da ritenersi non sempre significativo.

Una delle principali ragioni dell’attrattiva delle CAM credo che sia invece dovuta al mutamento del rapporto fra il medico, sia esso ospedaliero che del territorio, e i propri pazienti. Anche se è vero che l’atto medico una volta poteva sconfinare nel gioco d’azzardo, è altresì vero che era prassi normale che un medico passasse una nottata stringendo la mano a un bambino con la broncopolmonite aspettando la risoluzione della crisi o l’esito nefasto. Era tutto quello che poteva fare e la famiglia gliene era grata, sapendo che il senso di sicurezza che il medico trasferiva con la sua autorità, era molto diverso da quello che avrebbe potuto fare una mamma o un altro familiare. Ora il medico formula la diagnosi, si limita a prescrivere un esame radiografico e, una volta ottenuta la conferma dell’esistenza della broncopolmonite, prescrive la solita terapia di antibiotici che permette in poco tempo la risoluzione dell’infezione. Spesso non ha nemmeno bisogno di ripassare per vedere come sta andando. Potenza della tecnologia, è vero, ma questo non causa la stessa gratitudine di un tempo e soprattutto limita fortemente quella pietas che fa della medicina la professione più bella del mondo.

Non ho dubbi che il progredire della tecnologia, il sostituire l’osservazione con analisi strumentali, il demandare una decisione terapeutica alla sommatoria di pareri di singoli specialisti demotiva l’utente, facendogli sentire la progressiva disumanizzazione del processo e la deficienza di quella pietas che esprime l’individuo nel recare aiuto al proprio simile sofferente. Cosa succederà quando l’atto medico sarà gestito direttamente da un computer? Questo con le CAM non si può verificare perché l’umanità è parte intrinseca dell’approccio terapeutico e non può prescindere dall’interazione medico-paziente.

Il grande merito delle CAM è quello di correlare uno stato fisico di malessere con fattori mentali e spirituali, che sono oggetto di una disciplina, la psicosomatica, che la medicina ortodossa aveva negato fino a non molti anni fa. Ricordiamoci che la psiche nello sviluppo della medicina ortodossa è stata tradizionalmente considerata come un insetto fastidioso, come è dimostrato dal fatto che lo psichiatra fino agli settanta era considerato un medico strano, quasi fosse di serie B. La grande differenza fra le CAM e la medicina ortodossa è quella di non negare o sottovalutare l’esperienza del paziente, l’esistenza del suo mondo reale e soprattutto, per dirla banalmente, il fatto che abbia una sua propria individualità e spiritualità. Quando un paziente mette in correlazione il proprio stato di salute con perturbazioni esterne dovute all’ambiente o alla società in cui vive, comincia a guardare il proprio malessere con altri occhi e capisce che può diventare primo attore della propria guarigione. Questo avviene in maniera tanto più eclatante quando afflitto da numerose piccole patologie, che richiedono gli interventi indipendenti di più superspecialisti, realizza che per l’esperto delle CAM il tutto può essere spiegato da una diagnosi ben precisa che prevede un altrettanto preciso trattamento terapeutico. Piano piano comprende quali possono essere i fattori che scatenano il malanno indesiderato, per esempio un mal di testa, e impara ad evitarli. In altre parole quell’approccio terapeutico gli permette di imparare a vivere una diversa e più gradita relazione col proprio corpo e questo lo può fare sfruttando quella libertà personale che è una delle caratteristiche irrinunciabili dell’individuo. Il rendersi conto di poter immaginare uno scenario che lo riguarda in una differente cornice, poterlo influenzare con la propria volontà, poter scegliere fra diverse possibilità è una delle capacità che più attrae l’animo umano.

Questa scoperta ha conseguenze permanenti sul modo di vita e ben lo sanno le compagnie di assicurazioni, che sulla base di ricerche autonome hanno scoperto che i seguaci delle CAM, oltre a costare meno a livello di spesa farmaceutica, si assentano per malattia dai posti di lavoro in maniera significativamente minore rispetto a quelli che seguono solo la medicina ortodossa (circa il 33% in meno). Queste osservazioni hanno un grosso impatto a livello socioeconomico, come venne evidenziato dal senatore Moynihan nel suo famosissimo articolo “On the Commodification of Medicine”, dove fu sostenuta la tesi che, scienza o non-scienza, il carattere consumistico che aveva assunto la cura della salute andava analizzato in termini di rapporto costo/beneficio. Meraviglia che i medici esperti in medicine complementari non si siano resi conto come questo articolo abbia incrinato alle basi il pilastro della medicina ortodossa e si sia mostrato molto più efficace di tutti i loro articoli apologetici pieni di buoni pensieri.

La reazione dell’ortodossia

La medicina ortodossa e i suoi adepti più sfegatati per ora continuano a rimanere arroccati sulle loro posizioni integraliste denunciando il trionfo dell’ignoranza, la longa manus dell’oscurantismo medievale, l’ondata di irrazionalità e il rigurgito di superstizione frutto di false informazioni e artati messaggi. Non hanno torto: fanno parte di un esercito regolamentato, organizzato e protetto dalle istituzioni, e all’occasione gratificato dalle lobbies di Big Pharma. L’accademia un po’scricchiola, è vero, visto che si moltiplicano i corsi di informazione e di formazione delle CAM nell’ambito delle discipline biomediche, ma, vista la crisi finanziaria dell’Università, si può comprendere l’esigenza di soddisfare le richieste degli utenti, magari con corsi non specifici per soli medici.

Poi c’è stata la storia di sentenze come quella del giudice Cardozo del 1914 sul caso Schloendorf, che stabiliva l’inviolabilità del corpo umano e il diritto all’autodeterminazione del paziente, ma si è capito come fare a raggirarle. Infine i bioetici con il loro movimento antipaternalista nei confronti del medico, ma è bastato ringhiare e si sono riallineati con ordine. E quella storia dell’umanità in medicina, bella sì, ma che porta via tanto tempo, quando due test con la tecnologia del ventunesimo secolo definiscono l’esito e la terapia: basta adottare una possibilista espressione di interesse per superare l’inconveniente. Ma la nube che è apparsa all’orizzonte, anche se per ora ha provocato pochi danni, non consente di abbassare la guardia. Anche perché gli Ordini dei Medici, quando potevano radiare questi sedicenti esperti, si sono rifiutati di farlo per ignavia, indolenza o altri motivi meschini. Negli Stati Uniti poi c’è stata quella maledetta storia del XIV emendamento che di fatto li ha legalizzati e in Italia c’è stata la posizione autolesionista, imprudente e soprattutto non richiesta, che la FNOMCeO assunse in un momento creativo e che viene ricordata come Terni 2002.

Così, rimpiangendo i tempi della fondazione dell’American Medical Association, quando per ottenere la licenza professionale si doveva sottoscrivere l’impegno a non usare, pena la radiazione, pratiche diverse da quelle dettate dall’ortodossia, e dimenticando di denunciare i limiti del loro modello terapeutico o addirittura il fatto che i loro farmaci costituiscano una delle principali cause di morte negli ospedali del mondo occidentale (la quarta o la quinta a seconda delle statistiche), pontificano sulle pagine dei giornali e sugli schermi delle televisioni sulla irresponsabilità e sugli sciocchi pregiudizi di un popolo che pretende di curarsi con farmaci meno pericolosi o con metodi che gli sembrano più graditi. Anche perché il fatto che i pazienti pretendano di avere il controllo della propria salute e decidano autonomamente su come curarsi e come sentirsi meglio suona ai loro occhi come una offesa alla loro autorità culturale, dal momento che come si debbano curare e soprattutto come si debbano sentire dopo la cura non è certo compito dei pazienti, ma è codificato essere compito degli esperti. Quando il laico ha pretese di intervenire sulla fede e il profano sulla sacralità, le cose si mettono male. Tuttavia il patto sociale fra Stato e biomedicina va onorato e se le ragioni della politica qualche volta sacrificano le evidenze della scienza, bisogna adattarsi.

L’apertura dell’istituzione e quella dell’ortodossia

La richiesta popolare e le considerazioni costo/beneficio possono influenzare notevolmente una diversa regolamentazione dell’offerta di salute da parte dei diversi SSN e questo è quanto auspicato dalla stessa OMS nella sua risoluzione del 2002. Ma prima che questo si verifichi occorre che le CAM producano quelle evidenze di efficacia e di sicurezza, ovvero quelle che i bioetici chiamano con brutta terminologia ‘caratteristiche di beneficenza e non-maleficenza’, che una istituzione pubblica ha il diritto e il dovere di chiedere.

Questo lo richiede la stessa OMS nella sua risoluzione dove insiste particolarmente sul questo punto per ovviare l’insorgenza di “un entusiasmo acritico e uno scetticismo disinformato”. E’ questo un asse portante della “regolamentazione del processo di globalizzazione della cura della salute”. Le CAM sono state tollerate essenzialmente perché le loro terapie erano intrinsecamente non pericolose, anche se qualche cervello non certo illuminato ogni tanto sente il bisogno di sostenere che per esempio l’omeopatia lo è, non rendendosi conto che la sua affermazione produce contestualmente una validazione della disciplina.

La forza della medicina ortodossa, come abbiamo ricordato, sta nella sua organizzazione e regolamentazione, che deriva fondamentalmente dalla sua istituzionalizzazione. Questo status è ben lontano dall’essere raggiunto dalle CAM e dai loro esperti, che, in massima parte quali uccel di bosco in senso di Hobbes, se ne stanno in disparte a vivere in silenzio la loro diaspora. Ma affinchè le loro discipline vengano istituzionalizzate non basta la legittimazione popolare, ma occorre per lo meno una sintesi fra una legittimazione di tal genere e quella che l’ortodossia definisce scientifica, ovverosia che riceva l’approvazione di una coorte di esperti che certifichino il superamento del controllo qualità sulla base di una serie di standards di riferimento. E non c’è dubbio che sotto questo profilo la dimostrazione esistente di efficacia delle CAM, al di là degli slogan miracolistici dei fans, non vada in generale oltre l’approssimato.

Va altresì tenuto conto che gli standard di riferimento non sono gli stessi della medicina ortodossa e che la coorte di esperti in generale sarà spesso costituita da personaggi non certo famosi per disinteresse, mancanza di pregiudizi e un alto coefficiente di elasticità mentale. Questi ultimi possono al più accettare che la prassi della medicina ortodossa possa avere una comprensione limitata della natura della malattia, ma non hanno dubbio che essa costituisca l’unica fonte di verità e che coloro che si affidano alle CAM non siano certo forieri di un messaggio di emancipazione. Ma fermo restando che l’istituzionalizzazione di queste medicine deve superare una serie di barriere legali, di regolamentazione e di verifica economica, non sembra esistere alternativa alla loro validazione, che costituisce un passaggio obbligato, e il luogo deputato a questa validazione non può essere che un presidio ospedaliero, dove medici praticanti la medicina ortodossa e medici esperti in medicine complementari si confrontino e collaborino per stabilire le procedure più efficaci. Così si deve auspicare che nella roccaforte della medicina ortodossa dove sventola la bandiera della purezza ideologica, cioè l’ospedale, dove tradizionalmente per legge istituzionale si dà per scontato che si definisca senza appello ciò che è scienza e ciò che non lo è, si compia il miracolo.

Per contro i medici esperti in medicina integrativa (CAM), ovvero coloro che nell’esercizio della loro professione sono usi utilizzare oltre alla biomedicina una o più terapie cosiddette complementari, sono chiamati a collaborare con i medici ospedalieri per ottimizzare le procedure e questo comporta una serie di problemi, primo fra tutti l’adozione di una disponibilità che porti al superamento dell’inevitabile scontro fra paradigmi. Per finire implica la necessità del coinvolgimento del personale infermieristico e in generale quello paramedico che essendo più direttamente coinvolti nell’assistenza dei pazienti sono tenuti a recepire una modificazione della loro professionalità e di un nuovo tipo di organizzazione. Nasce una Medicina che deve essere la risultante avallata di più punti di vista terapeutici e di assistenza ai pazienti.
La reazione istituzionale dell’ortodossia ha avuto caratteristiche diverse. L’evoluzione della biomedicina occidentale negli ultimi cinquanta anni ha portato alla considerazione di aspetti della cura della salute e della prevenzione di stati malattia, come la dieta, la predilezione di prodotti naturali, l’esercizio fisico, il fattore ambientale che erano di pertinenza delle CAM. Questo ha portato a una sensibilizzazione a livello istituzionale e accademico e piano piano molte università e centri dei Servizi Sanitari Nazionali hanno istituito programmi di formazione per medici e infermieri di “medicina integrativa” o di “medicina integrata” . E’ da tenere altresì conto del fatto che le scuole infermieristiche furono le prime a richiedere la possibilità di tale formazione, riconoscendo di fatto l’utilità delle CAM come rappresentanti di chi più direttamente negli ospedali era impegnato in un rapporto diretto con i malati. Di fatto ormai l’esistenza di tali corsi di formazione non è più un’offerta facoltativa a livello accademico, ma sta di fatto diventando una norma negli Stati Uniti, in Canada, in Australia e in Nuova Zelanda.

Questa realtà contrasta con l’esperienza europea e quella italiana in particolare. A mio giudizio questo ritardo sta nel fatto che l’adozione del paradigma olistico non ha avuto il successo che ha trovato nei paesi anglofoni. Questo non si può escludere per un numero limitato di utenti, ma l’adozione di un paradigma olistico da parte della maggioranza del pubblico non può essere ritenuto autoconsistente, nel senso che dovrebbe essere accompagnato da caratteristiche relazionali, comportamentali e soprattutto culturali che sono lungi dall’essere dominanti nella nostra comunità. Il successo delle CAM in Europa e in maniera più limitata nel nostro paese è più caratterizzato da specifiche tradizioni culturali, come in Germania e in Francia, e dal disincantamento dell’utente nei confronti della proposta terapeutica della medicina ortodossa. La stessa impostazione relazionale delle varie società di professionisti che utilizzano le CAM è stata spesso quella di perseguire un politica di contrapposizione grid-group. La scarsa reattività dell’accademia e degli organi istituzionali, che controllano lo sviluppo culturale del nostro paese, non ha certo favorito una tale evoluzione.

Il primo Master di formazione in Medicina Integrata si è tenuto a Siena nel 2009, dove lo scrivente fu chiamato a tenere un seminario nella giornata inaugurale, ma ricordo che quando sottolineai l’importanza e il significato dell’evento, capii che ne’ i docenti ne’ la platea erano culturalmente in grado di recepire l’importanza dell’argomento. Seguendo l’esempio di Siena, altre Università hanno istituito negli anni successivi corsi di formazione, spesso riguardanti utenti non strettamente dell’area biomedica, ma tengo a evidenziare che, a differenza di quanto accaduto negli Stati Uniti e in Canada, nessuno ha considerato l’istituzione di formazione ufficiale per personale infermieristico. Tuttavia la distanza da colmare fra l’Italia e i paesi anglofoni è notevole, anche perché ne’la medicina integrativa ne’quella integrata hanno ricevuto sia livello istituzionale sia carismatico quella spinta necessaria all’affermazione dei corrispondenti paradigmi. Per esempio si pensi alla differenza con gli Stati Uniti quando lo stesso Bill Clinton si fece patrono dell’istituzione di una commissione preposta allo studio delle CAM e con l’Inghilterra dove il Principe di Galles ha personalmente promosso e sponsorizzato una comitato della House of Lords. L’allargamento dell’offerta di salute è avvenuta nella gran parte dei casi con la creazione di centri di cura polivalenti, ma questo se da una parte soddisfa la richiesta del pubblico, non aiuta molto lo sviluppo del modello terapeutico della Medicina Integrata, che ricordiamo deve prevedere il concorso di più esperti nel trattamento di un paziente. E’ opinione comune che nel mondo occidentale tale processo debba implicare (Coulter, 2003) un concorso simultaneo di quattro fattori:

• l’adesione delle CAM a grandi programmi ospedalieri;
• il concorso degli esperti nelle CAM nel lavoro usualmente sviluppato con metodologie ortodosse;
• l’aumento del numero di assicurazioni sanitarie che permettano di coprire il rimborso totale o parziale delle terapie delle medicine complementari;
• la stimolazione dell’interesse dei pazienti a ottenere trattamenti CAM in ambito ospedaliero.

Gli ultimi due punti appartengono a scelte di politica sanitaria a livello istituzionale. In Toscana il processo è facilitato in quanto previsto e coperto dal Servizio Sanitario pubblico.

Discussione e conclusioni

Allo stato attuale i desideri istituzionali di un modello legittimato sono alquanto vaghi, ne’più ne’meno come la risoluzione dell’OMS del 2002. In altre parole denotano lo status delle cose. Da una parte una esaltazione di un modello olistico che lo stesso OMS riconosce essere dovuto al multiculturalismo e che quindi si presenta diverso in funzione del paese e della situazione nel quale è stato elaborato. Dall’altra l’esistenza di un pregiudizio da parte di chi è uso a sostenere l’ortodossia e che quindi per natura esclude ogni altra possibilità senza nemmeno sapere di cosa si parla. L’unica cosa di cui l’OMS è sicura è che tale modello, se fosse realizzato, sarebbe desiderabile. Non si esce dalla retorica della confusione fra modello e realtà e, come nel caso di questo Manifesto, si può teorizzare un approccio giustificativo, ma, in assenza di una base empirica descrittiva, rende prematura e pleonastica ogni altra considerazione. Una visione più chiara ce l’hanno le assicurazioni che auspicano tale modello intravedendovi un aumento di giro d’affari.

La proposta di questo modello di sviluppo è stata accolta con sentimenti diversi, e non sono certo mancati i distinguo e le perplessità da entrambe le parti. Tuttavia la medicina ortodossa si è mostrata non ostile a questa proposta e questo si è verificato non tanto negli ospedaletti di campagna, che si sono mostrati spesso retrivi, quanto piuttosto nelle cattedrali dell’ortodossia, come i grandi centri ospedalieri. Indubbiamente la proposta si è potuta compiere sulla base di decisioni politiche e di pressioni di gruppi di potere.

Ma perché è stato concesso l’accesso alla cattedrale a discipline mediche non nominabili e osteggiate fino a poco prima? E perché in poco tempo l’accademia e il potere medico hanno visto con altri occhi la possibilità di questo compromesso? La ragione sta nel successo crescente delle CAM presso il pubblico, ma non nel senso che vorrebbero i medici esperti in queste discipline, che si sono battuti per la nascita di questo nuovo modello biomedico. L’aberrazione dei punti di vista è palese.
Questa affermazione di legittimazione del compromesso fra le diverse culture potrebbe portare a considerare la nascita della Medicina Integrata come il risultato di una diminuzione dell’arroganza della medicina ortodossa travolta dal successo delle CAM, come purtroppo si legge in alcuni acuti commenti dei seguaci, appunto, delle CAM. Questo significa avere la mentalità del Dodo, quella gallina di venti chili delle isole Mauritius e di proverbiale stupidità, il cui ultimo esemplare fu ucciso all’inizio del Settecento rappresentando il primo esempio di estinzione animale causato dall’attività umana. Non si è mai vista un’ortodossia brillare per generosità ne’ abbandonare il suo carattere prevaricante e soffocante nei confronti dei credo altrui. Questo per il semplice fatto che così facendo negherebbe la sua natura, il che è improponibile, visto che si è autonominata l’unica vera. Le diverse religioni sono un esempio lampante di tale comportamento. Ritengo invece che una parte di questo successo sia dovuta a un cambio di strategia di quelli che, abbiamo ricordato, definirono quel patto sociale che è causa dell’affermazione della medicina ortodossa. Pertanto è vero che il consolidamento di quello che qui definiamo “auspicio dell’affermazione del modello Medicina Integrata” sembrerebbe implicare la volontà di una precisa scelta politica accademica e di un desiderio di mutamento della medicina ortodossa. Ma il pensare che tale consolidamento sia dovuto a un cedimento della medicina ortodossa e al soccombere dei relativi arcivescovadi a causa dell’affermazione delle CAM, è espressione di un fanatismo tonto e scriteriato, che ancora non si ritiene soddisfatto di tutti i danni che ha causato con le sue perniciose posizioni, azioni, parole e opere. Ma non c’è da meravigliarsi, visto che i fondamentalisti con le loro visioni miopi sono sempre esistiti.

Il punto è che qualsiasi purezza ideologica, una volta raggiunta una posizione dominante, col tempo si sfuma ed è disponibile ad aperture che non ne compromettano la supremazia. Questo spiega la posizione assunta dalla gran parte degli Ordini professionali che ha tollerato l’iscrizione di medici che praticavano la cosiddetta medicina integrativa o addirittura di quelli che rifiutavano l’uso delle tecniche terapeutiche ortodosse. Ho già sostenuto in altri scritti come la posizione di questi ultimi fosse da ritenersi inconciliabile con l’iscrizione a un albo che permetteva loro di sfruttare una rendita istituzionale. Ma tutto sommato gli ordini sono più liberali di quanto si pensi e non hanno mai assunto provvedimenti nei confronti di questi figli malaccorti e devianti, meno che nei casi nei quali le loro prescrizioni terapeutiche, negando l’ortodossia, sono state dimostrate essere state causa di danni conclamati. Di fatto questo comportamento permette all’ordine di isolare gli eresiarchi e l’evidenziare la loro follia permette di giustificare in negativo lo stesso modello biomedico ortodosso, con tutti i suoi limiti e le sue deficienze. Pertanto basta sottolineare la non credibilità delle CAM e la faciloneria dei suoi utenti utilizzando il dileggio, lo scherno, l’irrisione e, in casi gravi, l’anatema.

L’impressione quindi che si ha è che la biomedicina occidentale faccia un gioco sottile concedendo agli eterodossi la possibilità di esercitare la loro professionalità in casa sua per cooptare quanto di buono c’è nelle CAM, eventualmente adattarlo e introdurlo come strumento nella propria cassetta degli attrezzi. Questa strategia fagocitante è stata adottata comunemente dalla biomedicina occidentale in passato e, come in questo caso, tutte le volte che c’è stato il rischio di perdere consenso fra i pazienti attratti dall’eterodossia.

Ricordiamoci che il kick-off di un ospedale di medicina integrata implica sempre una discrasia in quanto viene a prevedere una asimmetria professionale: uno che segue la biomedicina applica rigidamente un paradigma codificato, che è ritenuto ottimale anche se i pazienti gli muoiono tutti. L’esperto delle CAM non può invece fallire, tramutando la figura professionale di un medico in quella del guaritore.

Il processo di cooptazione si perfeziona tanto meglio e più facilmente quando si riesce a usare un linguaggio comune. Questo è possibile con quelli che adottano anche le CAM, visto che sono medici come loro e hanno dimostrato le proprie competenze culturali nelle stesse accademie, mentre la cosa è più difficoltosa con persone che si prefiggono traguardi di salute con espressioni che sfuggono alla loro prassi quotidiana. Di fatto lo scopo non è quello di scrivere il paradigma della Medicina Integrata, ma più semplicemente arricchire il ventaglio degli strumenti di cura della medicina ortodossa, mantenendone la rigidità della parrocchia e del soprastante stato pontificio. In altre parole pensare che l’ortodossia si sia imbastardita e disponibile a condividere il potere in casa sua è professione di ingenuità. Questo non è certo il messaggio utopico sognato dai cultori delle CAM, che è volto a cambiare lo scenario dell’approccio alla malattia. Ma i tempi biologici dell’evoluzione non mi sembrano permettere una processo diverso da quello permesso dalla situazione attuale. In campo biologico l’evoluzione durò milioni di anni all’interno di nicchie per poi passare solo recentissimamente a influenzare la dimensionalità e le caratteristiche dell’ambiente. Mi sembra una sfida dura, ma il tentativo va fatto perché la simbiosi dei diversi modelli terapeutici faccia cadere finalmente quell’attributo “integrata” e si parli semplicemente di Medicina. Ma anche se tale sfida con le sue sfumature romantiche avrà un successo solo parziale, nel senso che i pazienti ne troveranno un qualche vantaggio, non sarà tempo perso.

Bibliografia

1. D. L. Sackett, W. M. C. Rosenberg, J. A. M. Gray, R. B. Haynes, W. S. Richardson, Brit. Med. J., 312, 7023, 71-72, 1996.
2. E. J. Cassell, The Sorcerer’s Broom: Medicine’s Rampant Technology, 23 Hasting Center Report, 32,36, 1993.
3. D. P. Moynihan, Acad. Med., 73, 453, 1998.