Alla ricerca del sonno perduto

di Silvia Miano, Capoclinica del Centro del Sonno, Neurocentro della Svizzera Italia, Ospedale Civico di Lugano, Svizzera

“Quel che ora volevo era la mamma, ora darle la buonanotte…”
Marcel Proust, Alla ricerca del tempo perduto

È appena uscito in Italia il nuovo DPCM (del 18 Ottobre 2020), in cui vengono cambiati gli orari scolastici delle scuole superiori, con entrata differenziata e posticipata. Il COVID ha scombussolato le nostre esistenze, ma almeno questa è una buona notizia. L’entrata a scuola posticipata è un provvedimento già in atto in alcuni stati americani e a Zurigo, frutto di campagne di sensibilizzazione della Società Americana di Medicina del Sonno e di quella dei Pediatri Americani (Miano, 2017). Perché è così importante?

In adolescenza avviene un cambiamento fondamentale nei ritmi biologici. L’adolescente, si sa, tende a tirare tardi, e questo fenomeno ha basi biologiche, come è stato dimostrato attraverso esperimenti di laboratorio estivi organizzati dal gruppo di Mary Carskadon (Tarokh et al, 2020; Miano, 2017): l’adolescente presenta un fisiologico spostamento in avanti del proprio orologio circadiano, in quanto diventa particolarmente sensibile a qualsiasi stimolo che lo renda attivo nelle ore serali (per esempio uscire con gli amici o chattare sono stimoli mentali che svegliano e tendono a spostare in avanti la lancetta del nostro orologio interno), e resiste di più alla deprivazione di sonno (se una notte ha fatto tardi, non recupera la notte successiva, in cui continua ad andare a letto tardi). Lo spostamento in avanti non è solo dovuto allo sport e alla socialità con i pari, anche di tipo tecnologico e virtuale, ma spesso gli adolescenti sono molto impegnati durante il giorno e studiano la sera. Tutto questo si accompagna ad una riduzione oggettiva del tempo di sonno, in quanto gli orari scolastici non permettono il recupero mattutino, con conseguente deprivazione cronica di sonno, sonnolenza diurna, riduzione delle prestazioni scolastiche ed extrascolastiche, ed alterazione dell’umore. Laddove e saggiamente stato saggiamente posticipato l’orario scolastico il rendimento e l’umore è nettamente migliorato (Miano, 2017).

Per tutte queste ragioni da Medico del Sonno e Neuropsichiatra Infantile non posso che festeggiare questo DCPM.Prima di parlare dei disturbi del sonno durante il lockdown, vorrei introdurre pochi concetti sul sonno e sul suo possibile ruolo nel COVID.Dal punto di vista evolutivo, il sonno è ristoratore in quanto ritempra la nostra mente ed il nostro fisico, è essenziale per le nostre funzioni immunitarie, ormonali, metaboliche, ha un ruolo fondamentale nel rischio tumorale, nell’obesità, ma anche nei ritardi di crescita e nella maturazione cerebrale. Durante il sonno avviene una potatura, con riduzione e spegnimento di sinapsi che sono lì quiescenti da tempo e non più utilizzate, per fare spazio fisico alle nuove (le sinapsi sono delle strade, a volte autostrade a dipendenza del traffico di segnali, che collegano delle centraline formate da neuroni di funzione, memoria, di coscienza ed emozioni, che costituiscono la base del funzionamento del nostro cervello) (Grigg-Damberger MM, 2017, Tononi & Cirelli, 2006). Questo processo avviene soprattutto durante il sonno profondo NREM. Nei bambini, oltre a svolgere questo lavoro universale e umano, il sonno ha un ruolo fondamentale per la costruzione delle sinapsi, a mano a mano che si acquisiscono nuovi apprendimenti diurni: in poche parole, prima di potare l’albero, l’albero deve formare i suoi rami per dare i suoi frutti. Il processo di potatura è massimo nell’adolescenza, quello di costruzione nei primi anni di vita (Grigg-Damberger, 2017). Questa costruzione avviene mentre dormiamo, ed è per questo che nei bambini il sonno è uno dei processi vitali più protetti (provate a svegliare un bambino mentre è in sonno profondo). Il ruolo nel sistema immunitario entra in gioco nei processi infettivi oltre che nel rischio tumorale (Hurtado-Alvarado et al, 2013, Chen et al, 2020). Uno dei disturbi più frequenti diagnosticati e curati in Medicina del Sonno, oltre all’insonnia, è la sindrome delle apnee ostruttive in sonno. Gli eventi apnoici ostruttivi, il cui sintomo sentinella è il russamento notturno e le pause, causano frammentazione del sonno con microrisvegli e riduzione a sali e scendi dell’ossigeno. Tutto questo scatena una cascata infiammatoria (la tempesta di cui si parla anche nel COVID), che a sua volta è causa di danno endoteliale multiorgano (Tufik et al, 2020), fenomeno descritto anche nel COVID. Tra i fattori di rischio nell’adulto per le apnee ostruttive in sonno ci sono fattori cardiovascolari, come la pressione alta e l’obesità. Anche l’obesità è una sindrome infiammatoria cronica. E’ facilmente deducibile quanto questo disturbo del sonno possa peggiorare la prognosi in un malato di COVID, e per tale motivo, ancor più in questo periodo storico, la sindrome delle apnee ostruttive in sonno andrebbe diagnostica e trattata (Tufik et al, 2020). Al contrario, purtroppo, anche perché è una medicina costosa, i centri del sonno, per lo più universitari in Italia, vengono chiusi in generale, ed in particolare in questo periodo di emergenza sanitaria. Un altro legame possibile è il ruolo circadiano dei recettori ACE2 che sono la porta di ingresso del virus, per cui oltre alla stagionalità, potrebbe esserci un orario di massima o minima espressione dei recettori ACE2, che contribuisce al maggior o minor rischio di contagio (Sengupta et al, 2020, Meira E Cruz et al 2020).

Finito questo cappello introduttivo, vi voglio parlare degli effetti del lockdown sul sonno dei bambini. In questi mesi sono usciti dei lavori sul sonno retrospettivi, cross sectional, e longitudinali. Questi studi, sia negli adulti che nei bambini, sono stati effettuati prevalentemente con questionari standardizzati sul sonno (che quindi hanno una maggiore validità e solidità) o con interviste ad hoc (meno valide ma più specifiche per il determinato fenomeno da indagare). Sono quindi studi soggettivi sul sonno, che valutano la percezione soggettiva del proprio sonno, non solo, ma nei bambini, valutano la qualità soggettiva del sonno percepito dai genitori. Considerate che sia l’insonnia che l’ipersonnia hanno un alto valore soggettivo, non per questo meno invalidante: ci sono persone che pensano di dormire poco, mentre studi polisonnografici oggettivi che registrano la nostra attività mentale mentre dormiamo hanno dimostrato che in realtà dormono, male, ma dormono (la cosiddetta insonnia dispercettiva), oppure persone che pensano di avere una importante sonnolenza diurna, hanno test di vigilanza normali. Non ci sono ancora studi sul sonno nel post lockdown.

Fatte queste premesse sulla validità di questi studi ora vi racconto quello che è emerso.In generale l’insonnia colpisce globalmente circa il 10% della popolazione mondiale, nei bambini piccoli questo valore può anche raddoppiare (Riemann et al 2017). Qualsiasi stress mentale o fisico può determinare una risposta “turn on”, di eccessiva veglia, di tipo ansioso, che induce un’insonnia acuta (o cronica se lo stress è cronico o la nostra capacità di adattamento, di coping, non lo risolve), perché il nostro cervello non si spegne, o di “turn off”, cioè una riposta di riduzione delle attività fisiche e mentali, di tipo depressivo, che ci porta ad esempio a stare di più a letto, un fattore che a sua volta induce insonnia (Peltz et al, 2020). Per tutte queste ragioni durante il lockdown l’insonnia è aumentata, colpendo almeno un terzo della popolazione, senza differenze tra le fasce economiche, ma sicuramente chi aveva famiglia (quindi con preoccupazione per la salute dei propri cari), chi ha perso il lavoro, le donne in generale (che hanno sempre un maggior rischio di sviluppare insonnia), i lavoratori della sanità (infermieri e medici in particolare), hanno sofferto di più di insonnia, con un uso aumentato di ipnotici (Mandelkorn et al 2020, Fu et al 2020, Huang et al 2020, Zreik et al 2020, Blume et al, 2020).Aggiungo che una mamma o un papà o un caregiver con insonnia sicuramente non facilitano un buon sonno nei figli e ne tendono a percepire negativamente la qualità del sonno, una specie di insonnia dispercettiva per procura, creando un circolo vizioso e bidirezionale.Nei bambini e negli adolescenti ci possiamo aspettare nel lockdown un aumento dell’insonnia per due ragioni: un aumento della paura dell’ignoto, la paura di morire, di ammalarsi colpisce anche i più piccoli, e questo stato d’animo non concilia il sonno. Il lockdown per propria natura ha alterato completamente i ritmi sociali e obbligatori (andare a scuola, prendere il bus, andare in palestra o sul campo di pallavolo, uscire con gli amici, andare in bicicletta), riducendo l’attività fisica in generale, aumentando l’introito di cibo spazzatura e consolatorio (Pietrobelli et al 2020, Liu et al 2020), e riducendo il bisogno di sonno. Anche il maggiore utilizzo di dispositivi elettronici, con aumento fino a 8 ore al giorno, ha giocato un ruolo fondamentale (Bates et al, Pietrobelli et al 2020, Moore et al 2020, Becker & Gregory 2020). È stato dimostrato che tale aumento è soprattutto ricreativo e non da imputare alla DAD (Becker & Gregory 2020). L’effetto della luce blu degli schermi elettronici è stato ampiamente studiato, perché la luce artificiale nelle ore serali, oltre a quella solare nelle ore mattutine, deprime la secrezione della melatonina. La melatonina è l’ormone secreto dall’epifisi (il terzo occhio), e ha un ruolo fondamentale nella maturazione cerebrale dei primi mesi di vita (sia i bambini con disabilità intellettiva che quelli con l’autismo hanno una diminuzione o alterazione della secrezione della melatonina nella 24 ore). La melatonina è sotto scacco del nostro pacemaker, il nucleo soprachiasmatico dell’ipotalamo, che orchestra i ritmi circadiani, non solo soggetti al ciclo luce buio, agli orari dei pasti, ma endogeni e genetici (Miano, 2017). È stato dimostrato che l’esposizione serale alla luce degli apparecchi elettronici ritarda la secrezione della melatonina, soprattutto nei più piccini, nei primi 3 anni di vita, mentre questo effetto si riduce con la riduzione della secrezione della melatonina che avviene con l’andare avanti dell’età, quindi andrebbe ridotto il ruolo patogenetico della luce negli adolescenti, dove è più improntate l’attività mentale e la dipendenza da internet (la cosiddetta tecnoinsonnia) (Miano, 2017). Quindi senza ombra di dubbio questo aumento dell’utilizzo di apparecchi elettronici nel lockdown ha determinato uno spostamento in avanti dell’orologio biologico, ed una insonnia iniziale (Bates et al 2020, Liu et al 2020).

I fattori positivi sono stati invece una maggiore attenzione da parte dei caregivers sulle necessità dei bambini, una maggiore flessibilità degli orari, venendo incontro al loro orologio biologico, quindi una maggiore consapevolezza dei bisogni in generale, ed in particolare dei bisogni di sonno in età evolutiva; quindi ci si può aspettare un aumento delle ore di sonno durante il lockdown (Moore et al, 2020, Pietrobelli et al 2020, Bobo et al 2020, Liu et al 2020).Nei bambini più piccoli, fino a 6 anni di età, la maggior parte degli studi (cinesi, francesi, italiani) (Bobo et al 2020, Di Giorgio et al 2020, Liu et al 2020), ad eccezione di un lavoro italiano (Dellagiulia et al 2020), ha osservato il seguente fenomeno: un aumento delle ore di sonno notturno, da qualche minuto a massimo un’ora a seconda degli studi e dell’età, sia rispetto alle ore di sonno notturne nei giorni infrasettimanali, che nei giorni del fine settimana dell’epoca pre COVID, con una scomparsa del riposino diurno. Nella provincia di Wuhan, da dati raccolti dagli insegnanti della scuola materna, il tempo di sonno notturno è aumentato rispetto al 2018 di 55 minuti nei giorni infrasettimanali, e di 30 minuti nel fine settimana (Liu et al 2020). Inoltre per i più piccoli, al di là dell’aumento catastrofico di ansia acuta nelle mamme, non vi è stato un aumento nei piccoli dei disturbi del sonno percepiti dalle mamme stesse (Di Giorgio et al 2020). Solo uno studio italiano ha dimostrato invece un aumento dell’insonnia nei piccini (Dellagiulia et al). Questo tutto sommato ce lo potevamo aspettare, sia perché il sonno dei più piccoli è più protetto, sia perché i più piccoli si sono sentiti più rassicurati per la presenza dei caregivers a casa, a disposizione, una sorta di rimando delle paure fisiologiche di questa età (Liu et al 2020).

La musica cambia nei bambini in età scolare ed adolescenziale, per un aumento dell’ansia all’addormentamento, anche per un aspetto depressivo per la perdita del contatto con i pari, una disregolazione degli orari, una diminuzione della pressione fisiologica del sonno, (il cosiddetto processo S, omeostatico, del sonno: più ti stanchi e più hai bisogno di dormire). L’effetto più eclatante è stato l’uso smisurato di apparecchi elettronici come unica attività ricreativa, e una maggiore posticipazione degli orari di andata a letto (che come vi ho detto è positivo nell’adolescenza, ma non bisogna esagerare!), un aumento dell’insonnia in relazione ad ansia e depressione, insomma un quadro abbastanza simile all’adulto (Moore et al 2020, Becker & Gregory 2020). Tutti questi problemi sono stati maggiori nelle zone ad alta densità delle metropoli e minori nelle aree rurali, dove i ragazzi e le ragazze avevano la possibilità di stare all’aria aperta, senza pericolo alcuno. I bambini che già soffrono di insonnia o disturbi del ritmo circadiano come nell’autismo o nel disturbo di attenzione e iperattività, hanno avuto nella maggior parte dei casi un peggioramento dei ritmi e dell’insonnia (Turkoglu et al 2020, Cetin et al 2020).Considerate poi che tutti questi ragazzi e ragazze non sono più tornati a scuola, fino a settembre. Quindi hanno rafforzato questi nuovi ritmi circadiani, e questo sarà difficile da cambiare!Considerando l’alta incidenza di disturbi del sonno in relazione alla pandemia la società di medicina del sonno comportamentale (SBSM) ha stilato una serie di raccomandazioni per affrontare i disturbi del sonno che possono avere un impatto importante sulla qualità della vita durante la pandemia (Crew et al 2020). Per affrontare l’insorgenza di una nuova insonnia acuta si possono adottare delle misure di controllo comportamentale e di igiene di sonno come il DETECT cioè compilare un diario del sonno, DETACH cioè evitare attività nella stanza da letto e uscire fuori dal letto quando non si dorme, DISTRACT, cioè praticare tecniche di controllo cognitivo e anche tecniche di distrazione immaginaria ed evitare delle strategie di coping errate come l’uso di alcol prima di andare a letto. Per gli anziani è importante stabilire routine simili e comunicare con la famiglia e gli amici ed evitare i riposini quotidiani. Importante un eventuale utilizzo telematico per la terapia cognitivo comportamentale per l’insonnia, anche di gruppo (Crew et al 2020).

Nella malaugurata situazione di nuovi lockdown, anche parziali, ecco alcuni consigli per l’età evolutiva e gli adolescenti, che si basano su tecniche comportamentali e di igiene di sonno:-fare attività sportiva, come andare in bici, e farla anche a casa, insieme magari agli adulti, in maniera creativa e divertente;-stimolare qualsiasi tipo di attività creativa a domicilio;-far rispettare alcune regole fondamentali: spegnere gli apparecchi elettronici 30 minuti prima di andare a letto, mantenere routine e orari regolari di veglia e di sonno, evitare di studiare e fare qualsiasi altra attività nel letto nella propria camera;-parlare e tirare fuori tutte le emozioni che ci assalgono in questo periodo, non negare il senso di impotenza, ma portare alla luce e dare parola alle emozioni dei piccoli e dei grandi, ad esempio affrontare con tranquillità l’aumento dell’ansia e degli incubi dei piccoli soggetti ad una specie di sindrome da stress post-traumatico, farlo in maniera creativa, cambiando il finale dell’incubo, con disegni e storie immaginarie.

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