COVID19: quando si è contagiosi?

Purtroppo non abbiamo una risposta certa, per cercare di chiarirci un po’ le idee proviamo a ripercorrere le conoscenze che abbiamo acquisito dall’inizio dell’epidemia.

Un tampone positivo é indice di contagiosità?

All’inizio dell’epidemia avevamo una certezza: ad un tampone positivo corrisponde la presenza di virus e quindi il paziente va considerato come potenziale contagioso. E’ un assunto ragionevole ed in parte corretto, ma come spesso capita in medicina, le certezze sono poche e i primi dubbi sono arrivati quando abbiamo visto persone con tampone positivo per alcune settimane anche in assenza di sintomi.

Molti pazienti continuavano ad avere virus sulle mucose e quindi abbiamo temuto in una lunghissima fase contagiosa, anche dopo la risoluzione dei sintomi. I dubbi sono cresciuti quando sono stati descritti i primi casi di ripositivizzazione, ossia persone che, dopo esser state infettate e aver avuto sintomi, erano guarite (con la “garanzia” di due tamponi negativi), ma successivamente era stato nuovamente riscontrato un tampone positivo. Pazienti positivi con sintomi, poi negativi e poi nuovamente positivi in assenza di sintomi. Situazione non facile da interpretare che ha fatto temere riattivazioni del virus o secondi contagi.

Per fortuna la Korean CDC (Center for Disease Control and Prevention) ha svolto un eccellente lavoro per cercare di chiarire la situazione e maggio sono stati pubblicati (1) i loro risultati, successivamente aggiornati: in Corea del Sud sono stati identificati 447 casi di ripositivizzazione (quindi positivi dopo guarigione sia clinica che di laboratorio), sono riusciti a studiarne a fondo 285 (il 63,8%), sono stati tamponati tutti i loro 790 contatti trovando solo 3 positivi che comunque avevano avuto altri contatti a rischio. In 108 casi ripositivizzati è stato effettuato un tentativo di coltivare il virus dai tamponi senza riuscirci in nemmeno un caso.

Quindi i casi di ripositivizzazione, con un’elevata probabilità, pur con tampone positivo, non hanno sulle mucose virus vivo (alle colture non cresce nulla) e quasi di sicuro non sono contagiosi. L’ipotesi è che possano rimanere dei frammenti virali o pochissimi virus sulle mucose anche per alcune settimane, ancora rilevabili dai tamponi, ma non più in grado di scatenare l’infezione in altri soggetti. E’ quindi caduto un pilastro: un tampone positivo non vuol necessariamente dire di essere contagiosi.

Per quanto tempo si è contagiosi? Se il tampone non è sicuramente segno di contagiosità come facciamo a capire quando una persona infettata è contagiosa? Per valutare il periodo contagioso possiamo vedere quando il virus sulle mucose è vitale: se cresce in laboratorio su una coltura virale allora il virus è vivo e quindi il paziente è potenzialmente contagioso.

Purtroppo la coltura virale è una tecnica complessa, riservata quasi esclusivamente alla ricerca e si possono avere fallimenti nella coltura anche in presenza di virus vitale. Ad inizio aprile è stato pubblicato su Nature un interessante lavoro (2): è stato coltivato il virus da 43 tamponi positivi e senza mai riuscire a far proliferare il virus dai pazienti che avevano sintomi da più di 8 giorni. Purtroppo nello stesso lavoro si vedono anche tante colture negative dopo pochi giorni dall’inizio dei sintomi e quindi i loro risultati, sicuramente interessanti, non sono conclusivi.

“To understand infectivity, we attempted live virus isolation on multiple occasions from clinical samples. Whereas the virus was readily isolated during the first week of symptoms from a considerable fraction of samples (16.66% of swabs and 83.33% of sputum samples), no isolates were obtained from samples taken after day 8 in spite of ongoing high viral loads.”

A maggio arriva un altro importante contributo scientifico (3) pubblicato su Clinical Infectious Disease: i ricercatori hanno provato a coltivare il virus da 90 pazienti riuscendoci in 26 casi, nessuno dopo l’ottavo giorni di sintomi.

“Positive cultures were only observed up to day 8 post symptom onset”.

I ricercatori hanno inoltre correlato la carica virale riscontrata ai tamponi e la probabilità di avere una coltura positiva, osservando come ad una maggiore carica virale corrisponda una maggiore probabilità di coltivare il virus. Quindi possiamo sfruttare le nostre conoscenze sulla carica virale: sappiamo che è riscontrabile da 2-3 giorni prima dei sintomi, massima nei primi giorni di sintomi e poi diminuisce. Quindi è possibile che la contagiosità segua lo stesso andamento.

Il 16 giugno la World Health Organization (4), anche alla luce di questi studi, ha modificato i criteri per considerare concluso l’isolamento degli infetti, in quanto verosimilmente non più contagiosi. Viene consigliato di interrompere l’isolamento 3 giorni dopo la fine dei sintomi (e mai meno di 13 giorni totali) per i sintomatici e 10 giorni dal tampone per gli asintomatici.

“For symptomatic patients: 10 days after symptom onset, plus at least 3 additional days without symptoms (including without fever and without respiratory symptoms)-For asymptomatic cases: 10 days after positive test for SARS-CoV-2”

Dopo questo periodo non si è più contagiosi? Per stessa ammissione della WHO esiste una bassa probabilità residua e viene consigliata maggiore prudenza in chi debba necessariamente tornare in contatto con persone fragili (come ad esempio il personale sanitario).

“There is a minimal residual risk that transmission could occur with these non–test-based criteria. There can be situations in which a minimal residual risk is unacceptable, for example, in individuals at high risk of transmitting the virus to vulnerable groups or those in high-risk situations or environments.”

Abbiamo quindi un’idea del periodo contagioso che potrebbe essere di circa 8 giorni dall’inizio dei sintomi (a cui è ragionevole aggiungere qualche giorno per prudenza).

Adesso dovrebbe nascere spontanea un’altra domanda… Si può essere contagiosi in assenza dei sintomi? In parte ho già anticipato la risposta quando vi ho detto che se le colture sono positive quando abbiamo una carica virale maggiore. Dagli alcuni lavori sappiamo (5–7) che gli asintomatici hanno una carica virale simile ai sintomatici non gravi. Da questa considerazione possiamo già supporre che si sia contagiosi anche in assenza dei sintomi.

Nella Scienza le supposizioni hanno un peso limitato, vediamo se le ricerche hanno portato a conoscenze più solide. Innanzitutto dobbiamo fare una distinzione, una persona infettata dal SARSCoV2 può non avere sintomi nel periodo di incubazione, ossia nel periodo tra il contagio ed il manifestarsi dei sintomi (da 2 a 14 giorni, mediamente 5 (8)). I soggetti che sono stati contagiati e svilupperanno successivamente i sintomi vengono definiti presintomatici. Gli asintomatici propriamente detti sono soggetti contagiati ma che non manifesteranno mai alcun sintomo, niente di niente. Sono stati effettuati tantissimi studi per valutare la contagiosità dei soggetti presintomatici e asintomatici e nella letteratura scientifica c’è un buon accordo: i casi presintomatici (in incubazione) e asintomatici possono essere contagiosi.

La CDC (9) ha analizzato tutte le pubblicazioni e a luglio ha pubblicato una revisione che raccoglie una quarantina di articoli scientifici che evidenziano la contagiosità dei casi presintomatici e asintomatici. La contagiosità degli asintomatici e presintomatici è stata supportata da:

• evidenze epidemiologiche: ossia studiando i contagi scatenati da contatti con soggetti senza sintomi ma con successivo riscontro di tampone positivo;
• evidenze virologiche: ossia il riscontro nei presintomatici e negli asintomatici di tamponi positivi, di carica virale comparabile ai sintomatici o di colture positive anche negli asintomatici;
• modelli matematici: le simulazioni hanno dimostrato che l’epidemia non avrebbe avuto lo stesso decorso se gli asintomatici e i presintomatici non fossero contagiosi.

Diceva Agatha Christie: “Un indizio è un indizio, due indizi sono una coincidenza, ma tre indizi fanno una prova”. Nella Scienza non è così ma diciamo che abbiamo parecchie evidenze a supporto della contagiosità sia dei presintomatici che degli asintomatici. Qualcuno obietta che non avendo sintomi non tossiscano e non starnutiscano, ma tutti parlano, gridano, toccano naso e bocca e soprattutto, non avendo sintomi, hanno sicuramente più contatti con altre persone rispetto a chi, avendo sintomi, dovrebbe stare a casa o in ospedale.

Non è chiara la durata del periodo contagioso negli asintomatici. Considerando che un sintomatico potrebbe esser contagioso per una ventina di giorni, al massimo, dal contagio (tempo di incubazione + 8 giorni), è ragionevole pensare che anche gli asintomatici possano essere contagiosi, al massimo fino al ventesimo giorno dal contagio, forse meno.

Riepilogando, la Letteratura medica suggerisce che:

• la fase contagiosa possa iniziare prima dei sintomi (presintomatici), sia massima nei primi giorni dei sintomi e diminuisca notevolmente dopo l’ottavo giorno;
• gli asintomatici sono molto probabilmente contagiosi, forse per 2-3 settimane dal contagio, al massimo.

i dati in nostro possesso non sono conclusivi e quindi bisogna comunque esser prudenti soprattutto quando si è a contatto con pazienti gravi e rispetto ai soggetti che sono in contatto con persone fragili (es il personale sanitario).

Bibliografia

1. KCDC. Findings from investigation and analysis of re-positive cases [Internet]. 2020. Available from: https://www.cdc.go.kr/board/board.es?mid=a30402000000&bid=0030&act=view&list_no=367267&nPage=8&fbclid=IwAR1mtqQvegCiH_T2Eya5NaNtSeVZ2OtUBkUpRbtBs_q57oC-8lNZZkjCMNE#
2. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M, Zange S, Müller MA, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature [Internet]. 2020 May 1;581(7809):465–9. Available from: http://www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x
3. Bullard J, Dust K, Funk D, Strong JE, Alexander D, Garnett L, et al. Predicting infectious SARS-CoV-2 from diagnostic samples. Clin Infect Dis [Internet]. 2020 May 22; Available from: https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa638/5842165
4. WHO. Criteria for releasing COVID-19 patients from isolation [Internet]. 2020. Available from: https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/criteria-for-releasing-covid-19-patients-from-isolation
5. Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z, et al. SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients [Internet]. Vol. 382, New England Journal of Medicine. Massachussetts Medical Society; 2020 [cited 2020 Apr 22]. p. 1177–9. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2001737
6. Lavezzo E, Franchin E, Ciavarella C, Cuomo-Dannenburg G, Barzon L, Del Vecchio C, et al. Suppression of a SARS-CoV-2 outbreak in the Italian municipality of Vo’. Nature [Internet]. 2020 Jun 30; Available from: http://www.nature.com/articles/s41586-020-2488-1
7. Long Q-X, Tang X-J, Shi Q-L, Li Q, Deng H-J, Yuan J, et al. Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Nat Med [Internet]. 2020 Jun 18; Available from: http://www.nature.com/articles/s41591-020-0965-6
8. CDC. Coronavirus symptoms [Internet]. 2020. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Fabout%2Fsymptoms.html
9. CDC. Evidence Supporting Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 While Presymptomatic or Asymptomatic [Internet]. 2020. Available from: https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/7/20-1595_article?fbclid=IwAR01oG1F_E09ob0ugebOtLHHNL25gaalqsACpo7gBe-8p7nyqmuF5q5h2gA